jueves, 4 de junio de 2015

Las 15 novedades del DSM 5 para el contexto escolar

Las siglas DSM, significan Manual De diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, junto con el Código Internacional de Enfemades (CIE-11) elaborado por la Organización Mundial de la Salud, son los dos catálogos más importantes a la hora de clasificar los trastornos mentales. El DSM, tradicionalmente se ha utilizado mucho más en el campo educativo y suele ser la referencia principal, mientras que el CIE, es más utilizado en el ámbito sanitario.
Como indicaba en la cabecera, recientemente se ha publicado la quinta edición. Esta nueva edición implica un nuevo enfoque y una serie de novedades sustanciales respecto a su predecesor, el DSM IV TR (DSM 4ª Edición, Texto Revisado). En otro artículo escribía sobre cómo he comenzado a leerlo y estudiarlo. Fruto de esa lectura (que en el momento de escribir este artículo no ha concluido) te expongo lo que, desde mi punto de vista como orientador, son las novedades del DSM 5 para el ámbito escolar.
Las principales novedades del DSM 5 para el contexto escolar

  1. Nueva estructura y organización de los trastornos mentales.
  2. Integración de los hallazgos científicos.
  3. La discapacidad intelectual.
  4. El retraso global del desarrollo
  5. Los trastornos del espectro autista.
  6. Los trastornos del lenguaje.
  7. El trastorno de la comunicación social.
  8. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
  9. Nuevo enfoque de los trastornos de conducta.
  10. Trastorno explosivo intermitente.
  11. Los trastornos de la ansiedad
  12. El trastorno de la desregulación disruptiva del estado de ánimo.
  13. El trastorno específico del aprendizaje.
  14. El uso de “otro trastorno especificado” y del “trastorno no especificado”.
  15. Nueva estructura de cada trastorno.

1. La organización del DSM 5

La primera de las novedades del DSM 5 respecto a sus antecesores, es un cambio significativo en cuanto a la estructura del propio manual y a cómo se presentan los trastornos. Se ha optado por un enfoque basado en el desarrollo.  De esta forma, los trastornos que se diagnostican con más frecuencia en los niños, aparecen al principio del manual, y los trastornos más aplicables a adultos mayores se presentan al final.
Igualmente, dentro de cada una de las clases diagnósticas, se describe cómo puede variar la presentación a lo largo de la vida. En el caso escolar, se detallan en la mayoría de los trastornos, los síntomas más importantes en la infancia y edad escolar.

2. Integración de hallazgos científicos

Se procuran integrar los hallazgos científicos de la neurociencia y de nuevas asociaciones genéticas. De esta manera, en la mayoría de los trastornos se presenta un espectro de identificadores que van desde aspectos neurológicos, genéticos, a las exposiciones ambientales más comunes que pueden hacer más vulnerable a la persona.

3. La discapacidad intelectual

Centrándonos en aspectos más concretos para el contexto escolar, una de las novedades del DSM 5 más relevantes se refiere a la discapacidad intelectual. Las novedades se refieren a los siguientes aspectos:

  • Se deja de usar el término anterior, retraso mental, sustituido por discapacidad intelectual o trastorno del desarrollo intelectual.
  • El primer criterio alude a deficiencias en las funciones intelectuales, pero con una valoración más cualitativa, frente a la valoración cuantitativa más detallado en el DSM IV, en el que se señalaban aproximadamente dos desviaciones típicas por debajo de la media o el cociente intelectual inferior de 70. Además el cociente intelectual no es ahora la referencia principal para sus especificaciones.
  • Las deficiencias en el comportamiento adaptativo pasan a ser el criterio diagnóstico de más peso. Se habla de una referencia estandarizada en la conducta adaptativa respecto al desarrollo y a las características socioculturales.
  • La referencia principal para las diferentes especificaciones, leve, moderado, grave y profundo, ya no es el Cociente Intelectual, sino el funcionamiento adaptativo y el nivel de apoyo requerido. Esto es uno de los cambios más relevantes.
Para los que nos dedicamos a la evaluación psicopedagógica y diagnóstico, este cambio tiene importantes implicaciones, sobre todo a la hora poner más peso en la evaluación de la conducta adaptativa y de necesitar instrumentos estandarizados para valorarla.

4. Retraso global del desarrollo

Del retraso global del desarrollo ya escribí en otra entrada. Es otra de las novedades del DSM-5 que tiene relevancia para el contexto escolar. Viene a dar categoría diagnóstica a lo que hasta ahora se  ha llamado retraso madurativo. Es algo relativamente frecuente en el contexto escolar, encontrar niños de Educación Infantil, a los que resulta complicado evaluar con pruebas clínicas de aplicación individual, pero que no cumplen los hitos del desarrollo en varios campos del desarrollo intelectual.
Tiene un carácter provisional, hasta los 5 años de edad.

5. Trastornos del espectro autista

Esta es otra de las novedades del DSM 5 más significativas para el contexto escolar. Los trastornos generalizados del desarrollo, TGD, desaparecen como categoría diagnóstica y todos se engloban en los trastornos del espectro autista. Esto tiene importantes implicaciones:

  • Hay un cambio conceptual que ya era manejado por muchos especialistas: se pasa de hablar de diferentes trastornos englobados en el conjunto de los trastornos generalizados del desarrollo, a hablar de un espectro, lo cual implica un continuo con diferentes niveles de gravedad.
  • Desparecen categorías diagnósticas como el Síndrome de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil o el trastorno generalizado del desarrollo no específicado.
  • Los niños se sitúan dentro del espectro autista en función del deterioro en los dos criterios diagnósticos principales: la comunicación social y los patrones de comportamiento restringidos y restrictivos. De esta forma se establecen grados de gravedad en esos dos criterios, centrados en el nivel de ayuda que requieren.

6. El trastorno del lenguaje

Las novedades del DSM 5 también afectan a los trastornos de la comunicación. Se establece una única categoría diagnóstica nueva, el trastorno del lenguaje, que de alguna manera viene a sustituir al trastorno del lenguaje expresivo y al trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo que aparecía en la anterior edición, el DSM IV TR.
Desde el punto de vista clínico, el trastorno del lenguaje del DSM 5, es la categoría que englobaría el llamado Trastorno Específico del Lenguaje, TEL.

7. Trastorno de la comunicación social

Dentro de los trastornos de la comunicación se establece una novedosa categoría: el trastorno de la comunicación social. Se centra especialmente en los aspectos pragmáticos del lenguaje. Para muchos orientadores y posiblemente, para muchos clínicos, diferenciar este trastorno de los trastornos del espectro autista será en muchas ocasiones una tarea complicada, ya que comparten muchas características. La diferencia está en la presencia o no de patrones de comportamiento restringidos y restrictivos.
En realidad, el trastorno de la comunicación social se caracteriza por una dificultad con el uso social del lenguaje y la comunicación que causa deficiencias importantes en el funcionamiento social de la persona. Esta categoría diagnóstica es otra de las novedades del DSM 5.

8. El trastorno por  déficit de atención/hiperactividad

El TDAH también se ve afectado, aunque en menor medida, por las novedades del DSM 5. En realidad la diferencia no es sustancial. En primer lugar, el DSM IV los unía a los trastornos del comportamiento perturbador. Ahora aparecen separados de estos. Se especifican y se han actualizado los síntomas relativos a la inatención, hiperactividad e impulsividad, tanto en niños como adolescentes. Se han añadido síntomas para identificar en adultos.
La principal novedad se refiere a que ahora se especifican niveles de gravedad: leve, moderado y grave, tomando como referencia el número de síntomas y /o el deterioro en el funcionamiento social, escolar o laboral. También se especifican niveles respecto a la evolución del trastorno.

9. Nuevo enfoque de los trastornos de conducta

Los trastornos de la conducta reciben un nuevo enfoque. Mientras que en la anterior edición el énfasis se ponía en el comportamiento perturbador, ahora el enfoque se amplía al control de los impulsos. De esta forma, la categoría que agrupa diversos trastornos pasa a llamarse trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta y queda excluido de este grupo el TDAH.

10. Trastorno explosivo intermitente

Dentro de los trastornos anteriores se encuentra una novedosa incorporación del DSM 5: el trastorno explosivo intermitente. Viene a cubrir una problemática que algunos niños y adolescentes presentan y que era complicado ubicarlos dentro de una categoría diagnóstica.
Este trastorno implica un déficit en el control  de las emociones, en arrebatos de ira que son desproporcionados respecto a la  provocación o cualquier factor estresante psicosocial que lo desencadena. El trastorno explosivo intermitente implica agresión verbal (rabietas, disputas verbales) o agresión física, que no suele provocar daños materiales o lesiones físicas, en un promedio de dos veces por semana, durante tres meses.

11. Los trastornos de la ansiedad

Los trastornos de ansiedad aparecía divididos en capítulos diferentes: uno de ellos se refería a los otros trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia en la anterior edición. Ahora, una de las novedades del DSM 5 para el ámbito escolar, es que los trastornos de ansiedad aparecen agrupados en un solo capítulo. Fiel al enfoque del desarrollo del DSM 5, al que he hecho alusión en la primera de las novedades, ahora se presentan todos los trastornos de ansiedad, incluidos los que son más frecuentes de aparecer en la infancia: mutismo selectivo, ansiedad por separación, etc.

12. Trastorno de la desregulación disruptiva del estado de ánimo

Los trastornos depresivos tienen un carácter más clínico, pero están presentes también en la escuela. Aunque su diagnóstico no suele producirse en el ámbito de la orientación educativa, sí somos los orientadores profesionales privilegiados para encontrar signos de sospecha y alarma.
Este trastorno forma parte de los trastornos depresivos. El trastorno de la desregulación disruptiva del estado de ánimo, es otra de las novedades del DSM 5. Se ha incorporado para evitar la posibilidad de que el trastorno bipolar se diagnostique y se trate excesivamente en los niños.
Se refiere a irritabilidad persistente y episodios frecuentes de descontrol conductual extremo en niños, hasta los 12 años de edad. Por tanto, el rasgo central de este trastorno es una irritabilidad crónica grave y persistente. Tiene dos manifestaciones clínicas relevantes: la primera, son los accesos de cólera frecuentes, que tienen lugar en respuesta a la frustración. Deben ser frecuentes y al menos en dos ambientes. La segunda manifestación clínica consiste en un estado de ánimo persistentemente irritable o enfadado, entre los episodios  de acceso de cólera.

13. Trastorno específico del aprendizaje

Los anteriores trastornos de la lectura, del cálculo, o de la expresión escrita, entre otros, se agrupan en una sola categoría diagnóstica: el trastorno específico del aprendizaje. La diferencia está en que se especifican dos aspectos: por un lado, si es con dificultades en la lectura, con dificultades en la expresión escrita, o con dificultad matemática; y por otro, es necesario especificar la gravedad actual: leve, moderado y grave, en función del deterioro y de las necesidades de apoyo.

14. El uso de “Otro trastorno especificado” y “Trastorno no especificado

La edición anterior utilizaba la designación “no especificado”. Ahora, la nueva edición sustituye ese uso por las designaciones “Otro trastorno especificado” y “Trastorno no especificado”. Esta es otra de las novedades del DSM 5 que quiero resaltar.
El uso de “Otro trastorno especificado”, se emplea para establecer la razón por la que el cuadro no cumple los criterios de ninguna categoría específica, dentro de una clase diagnóstica y se indica la razón por la que no lo cumple: por ejemplo, no se cumple el criterio de duración, no se cumple el número mínimo de síntomas de un criterio diagnóstico.
La otra designación, “Trastorno no especificado”, se utiliza cuando no se puede especificar la razón por la cual no cumple todos los criterios de la categoría específica, porque no se puede describir con más profundidad el cuadro de dificultades y por otros motivos que el clínico no quiere reflejar, por ejemplo, en una consulta de urgencias.

15. Nueva estructura de cada trastorno

Para terminar este recorrido por las novedades del DSM 5, el manual ha modificado el esquema en el que se presenta cada uno de los trastornos. Es una presentación más didáctica y sobre todo, más ilustrativa. En la mayoría de los casos queda de la siguiente manera:

  1. En primer lugar se nombran los criterios diagnósticos y las especificaciones.
  2. En segundo lugar, se describen de manera detallada e ilustrativa las características diagnósticas.
  3. En tercer lugar, se explican las características asociadas que apoyan el diagnóstico.
  4. La prevalencia
  5. En quinto lugar, el desarrollo y curso del trastorno.
  6. Los factores de riesgo, genéticos, fisiológicos, ambientales… y el pronóstico.
  7. Los aspectos diagnósticos que pueden estar relacionados con la cultura.
  8. Los aspectos diagnósticos relacionados con el género.
  9. Los marcadores diagnósticos, cuando los hay.
  10. El diagnóstico diferencial con trastornos similares.
  11. Comorbilidad.


Fuente principal: American Psychiatric Association (2014) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM 5. Madrid. Editorial Médica Panamericana. 
Subfuente: Jesús Jarque García (Orientador educativo).

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CADA ACCIÓN ES IMPORTANTE

Se cuenta que había una vez un escritor que vivía en una tranquila playa, cerca de un pueblo de pescadores. Todas las mañanas andaba por la orilla del mar para inspirarse, y por las tardes, se quedaba en casa escribiendo.
Un día caminando por la playa, vio a un joven que se dedicaba a recoger estrellas de mar que había en la arena y, una por una, las iba devolviendo al mar.
-¿Por qué haces eso? Preguntó el escritor.
-¿No se da cuenta?, dijo el joven. La mar está baja y el sol brilla. Las estrellas se secaran y morirán si las dejo en la arena .
-Joven, hay miles de kilómetros de costa en este mundo, y centenares de miles de estrellas de mar repartidas por las playas. ¿Piensas a caso que vas a conseguir algo?. Tú solo retornas unas cuantas de estrellas al océano. Sea como sea, la mayoría morirán.
El joven cogió otras estrellas de la arena y la lanzó de retorno al mar, miró al escritor y le dijo:
- Por lo menos, habrá valido la pena para esta estrella.
Aquella noche el escritor no durmió ni consiguió dormir nada. A primera hora de la mañana se dirigió a la playa, se reunió con el joven y juntos continuaron devolviendo estrellas de mar al océano.

Jaume Soler y Mercè Conangla en su obra APLÍCATE UN CUENTO [relatos para una vida inteligente y equilibrada] (2007, Planeta y Amat editoriales)

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